珠海市医疗保险就医指南

珠海市目前已开展珠海市职工基本医疗保险（下称职工医保）、珠海市外来劳务人员大病医疗保险（下称大病医保）、珠海市未成年人医疗保险（下称未成年人医保）、珠海市城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）四种基本医疗保险，相关规定如下：

一、就医：参保人凭本人社会保障卡或大病医保卡（以下简称社保卡）和身份证到定点服务单位就医、购药。

二、医疗费用结算方法：

参保人自缴费次月1日起发生的符合我市医疗保险政策规定支付范围内医疗费用（下称核准费用），由医保基金按照规定支付。

（一） 门诊费用结算方法：普通门诊就医、购药的核准费用，职工医保参保人及其配偶、父母或子女可用社保卡的个人帐户支付；参保人患有《门诊报销病种目录》（查阅 珠海劳动和社会保障网）疾病的，须凭我市二级以上定点医院出俱的《珠海市医疗保险门诊病种审核认定书》、门诊病历及相关化验、检查单等就医资料到社保经办 机构办理病种资格审核手续后，所发生的核准医疗费用按以下方式结算：

1、参加居民医保、未成年人医保的，在其定点服务单位中选2家作为门诊病种结算单位，一经选定同一社保年度内不得变更。

2、 参保患者凭社保卡或身份证在选定的服务单位就医，只需支付自费及自付部分。

3、市社保经办机构根据需要对享受门诊病种待遇的参保人按社保年度进行审核。

（二） 住院医疗费用结算方法：参保人在市内定点医院住院的，凭本人社保卡和身份证办理住院手续，并按医院的规定预付押金，住院期间享有对医疗费用的知情权，医生 使用需要患者自己完全或部分付费项目时，须征得患者的同意，出院时患者支付住院费用中个人自付及自费费用，其余部分由基金管理中心与医疗机构按定额或项目 结算。

住院费用中起付标准及个人自付部分，参加职工医保患者本人及其参加了居民和未成年人医保的配偶、父母、子女可以使用其个人账户余额支付。

（三） 住院期间在他院检查、购药：参保人住院期间因病情需要使用本院没有的检查、治疗或药物的，由医院填写《珠海市医疗保险院外检查、治疗（购药）申请表》，所 发生的费用由个人现金垫支，出院后带本人社保卡、《珠海市医疗保险院外检查、治疗（购药）申请表》、《珠海市医疗保险住院医疗费结算单》或检查（购药）发 票到社保经办机构办理报销。

（四）市外转诊

1、办理：须转往市外定点医院（查阅珠海劳动和社会保障网）就医者，须经本市三级定点医院副主任以上医师提出申请，经医务科审核，经理签字同意后由医院报经办机构核准，核准后打印《珠海市医疗保险市外转诊核准通知书》交患者。

我市三级医院现有5家：珠海市人民医院、中山大学附属第五医院、广东省中医院珠海医院、珠海市妇幼保健院、珠海市第二人民医院。珠海市结核病防治所可以办理结核病患者的市外转诊手续。

2、 报销：转诊所发生的医疗费用凭以下资料到社保经办机构报销：参保人本人社保卡（或身份证）、疾病诊断证明、出院小结原件及复印件（属门诊病种报销的提供门 诊病历）、费用明细清单、医疗机构统一收据、《珠海市医疗保险市外转诊核准通知书》原件及复印件等，代办的须提供代办人身份证。

（五） 市外急诊：参保人在市外或市内非定点医疗机构所发生的急诊抢救住院医疗费用，凭下列资料到社保经办机构报销：参保人本人社保卡（或身份证）、疾病诊断证 明、出院小结原件及复印件、住院病历纪录复印件或首次病程记录复印件、费用明细清单、医疗机构统一收据，代办的须提供代办人身份证。

上述政策如有变动，以现行规定为准。政策变动可查询珠海劳动和社会保障网http://www.zhldj.gov.cn/index.jsp或拨打医疗保险咨询投诉电话：12333

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